様式第１号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日

　　金山町長　　殿

申請者　金山町大字　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

金山町障がい者等災害対策用品購入費補助金交付申請書

　　金山町障がい者等災害対策用品購入費補助金を実施したいので、　　　　　　　　円を交付されるよう、金山町補助金等の適正化に関する規則第６条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。