様式第4号

街並み景観形成助成金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　金山町長　佐藤　英司　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　金山町の風景と調和した街並み景観条例の施行に関する規則第11条の規定により下記のとおり標記助成金を交付下さるよう請求します。

記

街並み景観形成助成金交付請求額　金　　　　　　　　円

振込み先金融機関　　荘内銀行金山支店・新庄信用金庫金山支店・金山農業協同組合
（いずれかに〇印を付して下さい。）
振込み口座の種類　　普通（総合口座可）・当座
振込み口座の番号　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）
振込み口座の名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者以外の方の口座でも可）

振込み口座等の情報