別記様式(第3条関係)
	受付	年　　月　　日　		
		第　　　　　　　号		

金山町中央公園使用許可申請書

年　　月　　日　

　　金山町長　　佐　藤　英　司　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(連絡先：　　　　　　　　)　
　下記により使用したいので、許可されるよう申請します。

記	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日	午前

午後	時　　　分　～	午前

午後	時　　　分	
使用範囲	(1)　全部　　(2)　一部(　　　　　　　m2：使用範囲がわかる図面を添付)	
使用責任者		
使用者数	名	使用備品等		
使用料減免	適用　有・無	金山町中央公園条例第10条第1項　(1)　免除　　(2)　一部免除	

金山町中央公園使用許可証	許可番号	第　　　号		
　上記の申請について、金山町中央公園条例を遵守することを条件に許可します。	
	使用料	円	減免	(1)　免除　　　(2)　一部免除		
　　　　　　年　　月　　日

金山町長　　　　　　　　　　　　　　	
　※以下に掲げる行為を禁止いたします。
　　(1)　中央公園を損傷し、又は汚損すること。
　　(2)　竹木を伐採し、又は植物を採取すること。
　　(3)　土地の形質を変更すること。
　　(4)　鳥類を捕獲し、又は殺傷すること。
　　(5)　指定された場所以外の場所に車輌を乗り入れ、又は止めておくこと。
　　(6)　中央公園を、その用途以外に使用すること。