様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
金　山　町　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者住所（所在地）　金山町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者職･氏名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金山町資格取得支援事業補助金交付申請書

　金山町資格取得支援事業補助金交付要綱の規定により当該補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
資格の名称		
対象者
(資格取得者)
※１事業所３人まで	住　所	金山町大字	
	（ふりがな）
氏　名		支払日
における状況	在職者	
		
		求職者	
				学　生	
	生年月日	昭和･平成　　　年　　月　　日	性別	男  	女	
受講(受験)期間	年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
対象経費(Ａ)	(受講料･受験料･資格登録料等)
　　　　　　　　　　　　　　　　円	最終
支払日	　　年    月　 日	
交付申請額	(Ａ)×1/2
(上限8万円)　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切り捨て)	

（事業主による同意書）在職者本人申請時のみ
上記の者が本補助金申請することに同意します。

住  所　 
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　

(事業所名)
                 　　　　　　　　　　

代表者 職        　　　　　　　　　　

　〃　氏名      　　　　　　　　　㊞ 

【添付書類】
□受験に要した経費を明らかにする書類（領収書等）
□資格を取得したことが証明できる書類（合格通知等）
□町税等について未納額がない証明
（納付状況の閲覧に同意された場合は不要）
□ハローワークカードの写し（求職者の場合）　
□学生証等の写し（学生の場合）
□その他、必要と認める書類

【納付状況等の閲覧同意の有無】
※申請にあたり、町税等納付状況の閲覧に同意するとともに、記載内容について確認の必要が生じた場合は、公共職業安定所等の関係機関へ照会することについて承諾します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
様式第３号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

金　山　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　請求者住所（所在地）　金山町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者職･氏名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　金山町資格取得支援事業補助金交付請求書

請求事由	金山町資格取得支援事業補助金	
請求金額	金　							円	
振込先	銀行
農協
信金	支店名
	当
・
普	口座番号
	
フリガナ
口座名義		

　　※請求者本人の口座名義であること。