別記様式(第2条関係)
　	受付	令和　　年　　月　　日	
		第　　　　　　　号	

金山町体育施設使用許可申請書

令和　　年　　月　　日

　金山町教育委員会教育長　　殿
申請者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　)

　下記により使用したいので、許可されるよう申請します。

記	
使用施設名	(1)　金山町町民運動場
(2)　金山町体育センター	
使用日時	令和　　年　　月　　日	午前
午後	時　　分　～	午前
午後	時　　分	
使用目的	　	
使用責任者	　	
使用者数	名	使用備品等	　	
照明使用の
有無	有 ・ 無	使用時間	午前
午後	時　　分　～	午前
午後	時　　分	
使用料減免	摘要なし	使用料手数料条例により　(1)　免除　(2)　一部免除	

　	
金山町体育施設使用許可証	許可番号	第　　　号	　	
　上記の申請について、使用規則を遵守することを条件として許可します。	
　	使用料	円	減免	(1)　免除　(2)　一部免除	　	
　令和　　年　　月　　日

金山町教育委員会教育長