令和　　年　　月　　日

金　山　町　長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　請求者住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体名等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　金山町学生地域活動支援補助金交付請求書

請求事由	金山町学生地域活動支援補助金	
請求金額	金　							円	
振込先	金融機関名	支店名	当
・
普	口座番号
	
フリガナ
口座名義		

　　※請求者本人の口座名義であること。
　　※通帳の写しを添付してください。